Formularz zgłoszeniowy

Imię:* Nazwisko: *
Telefon: Adres e-mail: *
       
  Nazwisko na dyplomie:  
  Rok ukończenia studiów: *    
  Ukończony kierunek   
  Adres:  
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych informacji w celu prawidłowej organizacji Jubileuszu.
* - pola wymagane  

Deklaruję udział w:

    Koszt
 Uroczystym Seminarium Jubileuszowym 50 zł
  w cenie zawarte są: materiały jubileuszowe, upominek okolicznościowy, poczęstunek w przerwie kawowej, obiad w formie "szwedzkiego stołu"  
Kolacji - Spotkania po latach 150 zł
  Kolacja     tradycyjna         wegetariańska  
Jestem pracownikiem lub doktorantem Wydziału Chemicznego Politechniki Rzeszowskiej  
Jestem emerytowanym pracownikiem Wydziału Chemicznego Politechniki Rzeszowskiej  
       
Całkowita opłata za udział w Jubileuszu 50-lecia Wydziału Chemicznego wynosi: 50 zł (Uroczyste Seminarium) + 150 zł (Kolacja)


 

Wpłatę należy dokonać na rachunek bankowy w terminie do 30 maja 2018 roku

BANK Pekao SA II ODDZIAŁ w Rzeszowie
Numer rachunku: 29 1240 2614 1111 0000 3958 6445
Tytuł wpłaty: 50-lecie Wydziału Chemicznego /Imię i nazwisko uczestnika
Po terminie 30 maja 2018 roku opłata za udział w Jubileuszu 50-lecia Wydziału Chemicznego wzrasta o 20 zł.